Лечение рака груди (молочной железы)

Лечение рака молочной железы

Хирургическое лечение. При раке молочной железы применяют хирургическое, лучевое и лекарственное лечение.

Ведущим является оперативное вмешательство, цель которого за­ключается в удалении опухоли одним блоком с регионарными лимфатическими узлами. Выбор системы лечебных мероприятий зависит от особенностей заболевания у конкретной больной, в первую очередь, от формы роста и степени распространения опухоли.

•  Внимание!                                         

При узловой форме и раке Педжета основным компонентом радикального лечения является оперативное вмешательство.

При диффузных формах рака молочной железы хирургическое вмешательство на первом этапе лечения недопустимо!

В течение многих десятилетий операцией выбора являлась радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру.

Она заключается в удалении молочной железы одним блоком с большой и малой грудными мышцами и с клетчаткой подмы­шечной, подключичной и подлопаточной областей вместе с за­ключенными в ней лимфатическими узлами.

В последние годы операцию Холстеда-Майера применяют редко, только при раке III стадии.

Обычно используют менее травматичные вмешательства:

•      радикальную мастэктомию по Пэйти, при которой сохраняют большую грудную мышцу;

•    радикальную мастэктомию по Мадену, при которой сохраняют обе грудные мышцы;

•    радикальную резекцию с удалением малой грудной мышцы и клетчатки с лимфатическими узлами.

Модифицированные варианты мастэктомии по эффективности не уступают операции Холстеда, при них реже возникают послеоперационные осложнения и лучше функциональные результаты.

Радикальную резекцию обычно производят при опухолях в наружноверхнем квадранте диаметром менее 5 см. Операция технически проста, дает неплохие результаты, но применение ее ограничено из-за трех недостатков:

•     не всегда удается избежать деформации молочной железы,
особенно при небольших размерах последней;

•     в оставшейся части железы возможен рецидив опухоли;

•     для профилактики рецидива необходима послеоперационная лучевая терапия в дозе 50-60 Гр на оставшуюся часть железы, затягивающая лечебный процесс на продолжительное время.

Удаление подмышечных лимфатических узлов является обязательным элементом при хирургическом лечении рака молочной железы. Но в последнее время изучается вопрос о возможности отказа от нее у больных с опухолями менее 4 см в диаметре без клинически определяемых увеличенных лимфати­ческих узлов. Установлено, что в большинстве случаев первым и обязательным этапом метастазирования являются интерпекторальные («сторожевые») узлы. При интактных сторожевых узлах метастазы в другие лимфатические узлы обычно отсутствуют и необходимость в лимфаденэктомии отпадает.

 Для обнаружения и взятия на исследование сторожевого лимфатического узла под ареолу вводят метиленовую синьку. Коллоидный краситель окрашивает лимфатические пути в синий цвет, что позволяет обнаружить лимфатические узлы.

Реконструкция молочных желез. Радикальная мастэктомия является калечащей операцией. Многие женщины болезненно воспринимают необходимость удаления железы из опасения, это осложнит их личную жизнь.

Важным достижением последних десятилетий явилась разработка реконструктивных операций после мастэктомии. Существуют два направления в восстановлении формы молочных желез:

•      имплантирование искусственных силиконовых протезов

•       перемещение на место удаленной железы кожно-подкожно-мышечного лоскута, выкроенного из прямой мышцы

живота или широчайшей мышцы спины.

Реконструктивные операции выполняют у больных раком с 1и 2-й стадий одновременно или по прошествии некоторого времени после радикальной мастэктомии.

Психологическая подготовка больных к операции.

У многих больных раком молочной железы наблюдается тревож-депрессивный синдром, вызванный страхом перед предстоящей  операцией и тревогой за окончательный исход заболевания, дача врача заключается в создании благоприятного психологического фона. Больную необходимо убедить в безопасности хирургического вмешательства, в благополучном для жизни и здоровья прогнозе после излечения опухоли.

Врач неонкологического профиля с осторожностью должен отвечать на вопросы больных по поводу рекомендованных онкологом лечебных мероприятий. Наглядным примером тяжелых последствий неосторожных рекомендаций в, казалось бы, безопасной ситуации является следующее наблюдение.

 Студенту и врачу

Случай из практики. Больная 46 лет обратилась в поликлинику по поводу безболезненного уплотнения в молочной железе размерами 2,5x1,5 см.

• Онколог:

 предположил наличие локализованной мастопатии, но счел необходимой пункцию уплотнения.

• Больная:от пункции воздержалась, обратилась к знакомому гинекологу за разъяснением об опасности заболевания.

• Гинеколог:

молочные железы не обследовала, обнаружила хронический аднексит, назначила лечение аднексита и прием йодистого калия для лечения мастопатии.

• В результате:

при повторном обращении к онкологу диагностирован рак молочной железы 3 стадии.

Рекомендации больным. Женщин, перенесших мастэктомию, следует проинструктировать о правила

ухода за послеоперационным рубцом, дать советы по восстановлена функции конечности на сторон операции и некоторых ограничениях, связанных с заболеванием и перенесенной операцией.

 После операции

Советы по уходу за рубцом.

•  Принять теплую (37-38°) ванну можно на следующий день после снятия всех швов.

•  Кожу вокруг рубца лучше мыть детским мылом, осторожно промокая ее марлевой салфеткой. Рубец после мытья обработать спиртом, одеколоном или водкой, а затем смазать бриллиантовым зеленым (зеленкой) и любым не раздражающим кремом или подсолнечным маслом.

•  До отпадения  корочек лучше прикрывать рубец ватно-марлевой повязкой. Не следует опасаться слизистых выделений на повязке. Они исчезают после полного заживления раны.

•  Протез можно использовать через месяц после полного заживления раны.

•   Советы по восстановлению функции конечности

•  Используемые в настоящее время методы операций к нарушению функции верхней конечности приводят редко. Тем неменее, желательна лечебная гимнастика для восстановления безболезненных движений в плечевом суставе в полном объеме. Полезно перемещать руку вверх по стене, постепенно передвигая ее до более высокого уровня.

•  Следует избегать длительной однообразной работы, при которой рука находится в одном и том же положении (печатание на машинке, игра на пианино, некоторые домашние работы на кухне).

•  Руку следует беречь от травм, порезов и инфицирования. В течение полугода не следует поднимать более 2-3 кг.

Общие советы

•   Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область операции. Банки, горчичники, ножные ванны допустимы.

•   Нельзя подвергать область операции ультрафиолетовому излучению, нежелательно загорать на пляже.

•   Санаторно-курортное лечение возможно в климатических зонах, сходных с территорией постоянного места жительства.

•   Необходимости ограничений в половой жизни нет, но бере­менности, аборты и роды в первые годы после излечения катего­рически запрещены.

Лучевая терапия

Лучевое лечение применяется:

•    в дополнение к радикальной мастэктомии при 26 и 3-ей стадиях опухоли,

•    после радикальной резекции при ранних стадияx,

•    в сочетании с химиотерапией при инфильтративных формах рака,

•    с целью паллиативного лечения (в т.ч. для лечения метастазов в кости, кожу и отдаленные органы).

Лечение проводят на гамматерапевтических установках или бетатронах. В зону облучения включают молочную железу, подмышечную, подключичную, парастернальную и надключич­ную области. Обычно применяют облучение мелкими фракциями по 2-2,5 Гр в день с суммарной дозой 40-60 Гр на поле.

В западных странах лучевую терапию проводят только после радикальной операции

 Показанием к ней считаются:

·        опухоли больших размеров (более 4-х см в диаметре),

·         поражение внутренних квадрантов молочной железы  наличие метастазов в 4-х и более подмышечных лимфати­ческих узлах,

·        прорастание клетками рака капсулы лимфатического узла.

Применяемая нами схема лучевого лечения заключается в предоперационном облучении молочной железы и зон, удаляемых во время операции подмышечных, подключичных и подлопаточных лимфатических узлов укрупненными фракциями (по 4,5 Гр х 5) и в послеоперационном воздействии мелкими фрак­циями (по 2 Гр) на лимфатические узлы надключичной и парастернальной областей.

Гормональная терапия

Воздействию эстрогенов придают решающее значение не только в возникновении, но и в прогрессировании рака молочной железы. На протяжении многих десятилетий продукцию эстрогенов у больных пытались снизить хирургическим путем. С этой целью выполняли овариоэктомию, адреналэктомию или гипофизэктомию. У части заболевших удавалось замедлить развитие или вызвать регрессию распространенных форм опухоли.

В настоящее время адреналэктомию и гипофизэктомию не производят. Используют лишь овариоэктомию. Она показана у менструирующих женщин с отдаленными метастазами или с высоким риском их возникновения при опухолях, клетки которых содержат рецепторы эстрогенов и прогестерона.

 Для справки

Рецепторы эстрогенов и прогестерона при раке молоч­ной железы у части клеток сохраняются. При наличии рецепторов эстрогенов в 10 и более процентах клеток новообразования, опу­холь считается эстроген позитивной. Гормональное лечение эффективно у 50-70% таких больных. При эстроген негативных опухолях гормональное лечение мало эффективно. У больных в менопаузе эстроген позитивные опухоли встречаются в 2/3 случа­ев, у менструирующих женщин - в 45%.

При невозможности исследования гормональных рецепторов в опухоли ориентируются на косвенные признаки гормональной, чувствительности.

• Внимание!

Косвенными признаками гормональной чувствительности являются пожилой (постменопауза) возраст заболевшей, длительное течение заболевания, преимущественное метастатроваиие в мягкие ткани и кости.

Для гормонального лечения рака молочной железы из медикаментозных препаратов в настоящее время применяют

•    антиэстрогены,

•    ингибиторы ароматазы,

•    агонисты (аналоги) рилизинг-гормона,

•    прогестины,

•    андрогены.

Их назначают в определенной последовательности, которую называют линиями терапии.

Для справки

Одной линией терапии считается лечение по одной схеме гормоно- или химиотерапии независимо от количества курсов. Переход к последующей линии терапии производится при пре­кращении эффекта от лечения по предыдущей схеме. Лечебный эффект оценивают после 6-8 недель лечения. Схему меняют при бесспорных признаках прогрессирования.

Антиэстрогены (тамоксифен,  торемифен, ралоксифен) блокируют рецепторы эстрогенов в опухолевых клетках. Применяются совместно хирургическим вмешательством при операбельных формах и в качестве препаратов первой линии при распространенном раке. Золотым стандартом досих пор считается тамоксифен. Использование его в дополнение к оперативному вмешательству у женщин старше 50 лет повышает пятилетнюю выживаемость на 18-20%. Лечение должно проводиться не менее 5 лет.

При распространенных формах опухоли применение тамоксифена эффективно у 1/3 больных. Длительное применение пре­парата снижает вероятность рака во второй железе, а также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но несколько повышает риск тромбоэмболии и рака эндометрия.

Для справки

Торемифен (фарестон) - антиэстрогенный препарат

показан в качестве препарата первой линии больным в менопаузе с положительными и неизвестными рецепторами эстрогенов. Используется при распространенных формах рака молочной железы, при неоадъювантной эндокринотерапии, а также с целью
профилактики рака в группах высокого риска. В отличие от тамоксифена не повышает частоты рака эндометрия. Нормализует уровень холестерина в крови, препятствует развитию остеопороза. Побочные явления редки, легко купируются. Выпускается в таблетках по 20 и 60 мг. В дозе 60 мг/сут. эффективен почти у 50%тбольных

Ингибиторы ароматазы подавляют активность одно­именного фермента и тем самым препятствуют превращению андрогенов в эстрогены. По химической структуре представляют собой стероидные (лентарон, экземестан) и нестероидные препараты. Стероидные ингибиторы ароматазы широкого применения в клинике пока не находят. Нестероидные ингибиторы пооказываемому действию делятся на две категории. Один из пре­паратов {амжоглутетимид) оказывает многостороннее гормоннальное влияние с нежелательными побочными явлениями.

Другие (аримидекс, ривизор, фемара) избирательно воздействуют только на фермент ароматазу. Они обычно применяются в качестве препаратов второй линии после лечения антиэстрогенами. Фемара и аримидекс изучены в качестве препаратов первой линии лечения больных в менопаузе с распространенными формами рака. Результаты лечения аримидексом не хуже, а фемарой лучше, чем при применении тамоксифена.     

Для справки

Аримидекс (анастрозол) - нестероидный селективный инги­битор ароматазы третьего поколения. Эффективен у больных в менопаузе при положительных или неизвестных рецепторах эстрадиола или прогестерона. Применяется в качестве препарата второй линии при распространенном раке после тамоксифена, либо препарата первой линии вместо него. Эффективен при метастазах в мягкие ткани, печень, легкие и др. Может использоваться для неоадъювантной эндокринотерапии.

Суточная доза - 1 мг. Выпускается в таблетках по 1 мг. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо переносится, побочные явления редки.

Для справки                           

Фемара (летрозол) - наиболее эффективный ингибитор аро­матазы третьего поколения. Показания к применению теже, что и у аримидекса. Эффективнее тамоксифена у больных в менопаузе с распространенным раком молочной железы и при проведении не­оадъювантной эндокринотерапии. По сравнению с мегестрол ацетатом дает объективный эффект почти в полтора раза чаще и на более продолжительное время.

Эффективен при метастазах в костей мягкие ткани, легкие и плевру, печень, легкие и др. внутренних органов

Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Прием на протяжении длительного времени по 1 таб. в сутки. Переносится хорошо, побочные явления редки, серьезные осложнения не отмечены.

Аналоги рилизинг-гормонов гипофиза (золадекс, бусерелин) связываются с рецепторами гонадотропных гормонов гипофиза, препятствуя действию гонадотропного либерина. Золадекс подавляет выработку гонадотропинов и выключает функцию яичников, заменяя овариоэктомию.

Для справки

Золадекс (гозерелин) - ингибирует выделение гипофизом ЛГ, снижая концентрацию эстрадиола в сыворотке крови до уровней в постклимактерическом периоде. После прекращения терапии уровень эстрадиола восстанавливается. Заменяет овариоэктомию при эстроген положительном раке молочной железы у женщин репродуктивного возраста и в перименопаузе. Выпускается в виде депо по 3.6 мг и 10,8 мг в комплекте со шприцевым аппликатором. Вводят подкожно в переднюю брюшную стенку 3.6 мг каждые 28 дней, а 10,8 мг каждые 84 дня в течение 2-х лет. Осложнения («приливы», усиление потоотделения и изменение полового влечения, головные боли, смена настроений и сухость слизистой влагалища) редки.

Прогестины представляют собой гормоны желтого тела или их аналоги. Механизм их действия до конца не ясен. Считают, что они снижают уровень эстрогенов, угнетают секрецию гипофизарных гонадотропинов, подавляют синтез рецепторов эстрадиола, уменьшают внутрипеченочное образование эстрогенов, могут оказывать цитотоксическое действие, подавляя рост гор­монально чувствительных клеток и влияя на факторы роста. Вызывают ряд нежелательных побочных эндокринных эффектов. При распространенном раке у больных в менопаузе являлись стандартом 2-ой линии терапии. В настоящее время уступили это место ингибиторам ароматазы. Наибольшее применение

на­ходят мегестрол ацетат и медроксипрогестерон.

Для справки.

Мегейс (мегестрол ацетат) - синтетическое стероидное производное прогестерона. Обладает широким спектром

эндокринологических воздействий, в том числе снижает уровень эстрогенов. Показан также для лечения анорексии и кахексии у онкологических больных. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Суточную дозу 160 мг принимают по 40 мг х 4 раза в день или однократно.

Андрогены (дростанолон, метилтестостерон, тесто­стерон пропионат флюоксгтестерон, метиландростендиол) приводят к маскулинизации, которая воспринимается большин­ством пациенток крайне негативно. Их применяют у женщин в пременопаузе после овариоэктомии и в постменопаузе при неэффективности препаратов других групп.

Химиотерапия

Применяется при инфильтративных и диссеминированных формах рака молочной железы, а также в качестве адъювантной и неоадъювантной терапии совместно с хирургическим лечени­ем. При раке молочной железы эффективны многие препараты (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Эффективность химиопрепаратов_____________________________________________

Химиопрепара-   I   Объективный

  Химиопрепара   I   Объективней

^{ты_________________________________} эффектты__________________ эффект

Таксотер                   60-75                                                                 Навельбин                                35-60

Таксол                       57-75                                                                Циклофосфан                          35                          

Доксорубицин           40-50                                                              Метотрексат                             35

Эпирубицин              40-50  5-фторурацил                                  35                                                 у

Новантрон_____________ |   20-35_____________________ |   Капецитабин         [   20-32

Эффективность лечения повышается при применении комбинаций противоопухолевых препаратов.

Широко используется схема CMF (табл. 1.5), предложенная группой итальянских ученых (Bonadonna с соавт., 1973 г.). На протяжении длительного времени она считалась методом выбора при запущенных формах рака и при проведении адъювантной тсрапии у операбельных больных с опухолями больших размером или с метастазами в лимфатические узлы.

Несмотря на побочные явления схема CMF позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения больных. Такие же результаты удается получить при использовании комбинаций с доксорубицином (AC, CAF, FAC),. занимающих меньший промежуток времени. При соблюдении рекомендуемых дозировок препаратов и интервала между курсами они приводят к ремиссии при диссеминированном раке молочной железы у 60 % больных. Снижение дозы препаратов или удлинение промежутка времени между курсами ухудшают результаты лечения.

Таблица 1.5. Широко используемые комбинации препаратов

Химиопрепараты    I Метод             Дозы (мг/м*)      День введения
_____________________________ ведения_____________________________________________________

____________________________________________ CMF__________________________________________

С-циклофосфан      I внутрь                                       100,0                                  с 1-го по 14-й

М-метотрексат                           в/в                                 40,0                                 1-й и 8-й

F-5-фторурацил         в/в                                             600,0                                  1 -й и 8-й

_________________________ 6 курсов с интервалом 4 недели____________________________________

____________________________________________  АС___________________________________________

А-адриамицин                            в/в                                 60,0                                  1-й

С-циклофосфан         в/в                                             600,0                                   1-й

__________________________ 4 курса с интервалом 3 недели____________________________________

_____________________________________________ FAC__________________________________________

F-5-фторурацил      I в/в                                              500,0                                  1-й

А-адриамицин                            в/в                                 50,0                                 1-й

С-циклофосфан         в/в                                             500,0                                   1-й

__________________________ 4 курса с интервалом 3 недели____________________________________

____________________________________________ CAF__________________________________________

С-циклофосфан        внутрь           100,0                  с 1-го по 14-й
А-адриамицин            в/в                    30,0                   1-й и 8-й
F-5-фторурацил         в/в                  500,0                   1 -й и 8-й
________________________ 4 курса с интервалом 3-4 недели___________________________________

В последние годы интенсивно изучаются схемы полихимиотерапии с включением таксола, таксотера, навельбина и др. Установлено, что комбинации доксорубицина (50-60 мг/м²) с таксотером (W0 мг/м² в/в) или с таксолом (200-220 мг/м²) увеличивают частоту объективных эффектов и дают лучшие результаты, чем стандартные комбинации АС и FAC.                                                                     

Выбор метода лечения

При выборе схемы лечения рака молочной железы необходимо учитывать не только форму роста, степень распространения и гистологическое строение новообразования, но и наличие рецепторов эстрогенов в опухоли, возраст и менструальную функцию больной.                                                                             

Внимание!

Радикальному лечению подлежат больные с узловой формой рака и раком Педжета без метастазов в отдаленные органы.

Оперативным вмешательством без дополнительной терапии можно ограничиться только у больных:

•    старше 35 лет,

•    с опухолями менее 2-х см в диаметре,

•    без метастазов в лимфатические узлы,     

•    с отрицательными рецепторами эстрогенов,

•    с высокодифференцированными новообразованиями.

При отсутствии любого из этих условий в дополнение к опе­рации показано лекарственное или лучевое лечение. Ориентиро­вочные критерии для выбора между гормональными и химиотерапевтическими препаратами представлены в таблице 1.6.

Менструирующим женщинам в качестве адъювантного лече­ния показана химиотерапия. Наиболее эффективны комбинации таксанов с доксорубицином.

 Таблица 1. 6. Выбор метода адъювантного лечения рака молочной железы в зависимости от менструальной функции и рецепторного статуса

Менструаль-      ______________________________         Рецепторный статус_________________________________________

ная функция____________________________ РЭ+_______________________ РЭ-___________ ^известен

Пременопауза       химиотерапия +                                         химиотерапия     химиотерапия

тамоксифен; либо

кастрация (или

золадекс) + анти

эстрогены   

Постменопауза      тамоксифен + хи-       химиотерапия      тамоксифен   +

__________________________ миотерапия______________________________________ химиотерапия

Старческий            тамоксифен                тамоксифен +      тамоксифен
возраст_____________________________________________ химиотерапия______________________________

У больных старше 65-70 лет целесообразно использовать гормональные препараты, действующие мягче, чем химиотерапевтические, но при опухолях с отрицательными рецепторами эстрогенов, метастазами в 4-х и более лимфатических узлах и общем удовлетворительном состоянии показана химиотерапия.

Предпочтительны схемы, содержащие доксорубицин (АС, CAF), но при выраженной сопутствующей патологии лучше назначить комбинацию CMF. После завершения курсов химиотерапии назначают тамоксифен в течение 5 лет.

Лечение инфильтративных форм и метастазов. Основ­ную роль играет лекарственная терапия.

При инфильтративных формах повторные курсы лекарствен­ного лечения приводят к ликвидации отека и инфильтрации тка­ней, уменьшению размеров, а иногда даже к исчезновению пальпируемой опухоли. После достижения выраженного эффек­та необходимо выполнить радикальную операцию.

При метастазах выбор метода лечения зависит от их локали­зации и от наличия рецепторов эстрогенов в опухоли.

Больным с метастазами в мягкие ткани и кости без пора­жения внутренних органов при положительных рецепторах эст­рогенов показано гормональное лечение. Менструирующим женщинам выполняют овариоэктомию или назначают лечение золадексом, а в последующем тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. Женщинам в постменопаузе проводят лечение

 та­моксифеном или ингибиторами ароматазы. При остеолитических метастазах в кости дополнительно на­значают бисфосфанаты (бонефос, аредиа), при угрозе патологи­ческого перелома или интенсивных болях применяют лучевую терапию.

Для справки

Бисфосфанаты (клодронат, аредиа) - особый класс препа­ратов для лечения костных поражений. Подавляют активность ос­теокластов, тем самым, предупреждая и замедляя развитие мета­стазов в кости. Применяются при остеолитических метастазах со­вместно с противоопухолевыми препаратами с целью лечения ги-перкальциемии, уменьшения боли, предупреждения патологиче­ских переломов.

При метастазах в кожу показана близкофокусная рентгенотера­пия и лечение милтексом.

Для справки

Милтекс - 6% раствор милтефозина для местного примене­ния при кожных метастазах рака молочной железы. Нарушает внутриклеточный обмен кальция, приводя к гибели клетки. Выпус­кается во флаконах по 10 мл. На пораженный участок ежедневно наносят 1-2 капли раствора. Противопоказан при беременности и лактации.

У больных с метастазами во внутренние органы и лиц с отрицательными рецепторами эстрогенов предпочтительна  химиотерапия. Использование комбинаций таксанов с доксорубицином дает лучшие результаты, чем стандартные комбинации с доксорубицином.

При неизвестном уровне рецепторов эстрогенов ориентируются на косвенные критерии.

Гормональная терапия показана больным:

пожилого и старческого возраста, с длительным (более 12 месяцев) безрецидивным периодом после излечения первичной опухоли, с метастазами в мягкие ткани или в кости. При отсутствии эффекта после 6-8 недель лечения нужно изменить гормональный препарат или перейти на химиотерапию.

Химиотерапию проводят больного,

·         с коротким безрецидивным периодом,

·         с множественными метастазами, в том числе во внутренние органы,

·         получавшим ранее гормональное лечение.

Рак и беременность

У беременных, несмотря на молодой возраст женщин, рак молочной железы является самой частой злокачественной опухолью. Беременность затрудняет ее распознавание, поэтому до установления диагноза проходит вдвое больше времени, чем обычно. Диагностика базируется на наличии прощупываемой опухоли и данных пункционной биопсии. Маммография при бе­ременности нежелательна.

Во время беременности у женщин повышается уровень эст­рогенов и прогестерона. Из опасения, что это может способствовать ускоренному развитию новообразования и что диагности­ческие и лечебные меры отразятся на ребенке, считалось необ­ходимым скорейшее искусственное или естественное родоразрешение с последующим лечением заболевшей по стандартным схемам.

•  Внимание

В настоящее время установлено:

·        отдаленные результаты лечения беременных и небеременных женщин одинаковы,

·        прерывание беременности не улучшает про­гноза заболевания.

Прерывание беременности, безусловно, показано у женщин в первом триместре. Во втором и третьем триместрах при желании больной допустимо сохранение беременности.

При сохраненной беременности:

·        оперативное вмешательство и наркоз к развитию выкидыша не приводят, ощутимого вреда больной и ребенку не приносят,

·        лучевая терапия не должна использоваться,

·        химиотерапия комбинацией препаратов по схеме FAC не приводит к аномалиям развития у плода, если лечение проводится во втором или третьем триместре беременности.

После родов грудное вскармливание ребенка не желательно из-за возможного проникновения химиопрепаратов в грудное молоко и риска токсического действия на ребенка

Отдаленные результаты лечения

Результаты лечения находятся в прямой зависимости от ста­дии заболевания.

При I стадии в течение 5-ти и даже 10 лет остаются в живых до 95% больных. При раке II стадии пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 70-80%, при III стадии она не превышает 50-60%.

Наличие метастазов в лимфатических узлах ухудшает про­гноз. При отсутствии метастазов пятилетнего выздоровления удается достичь у 85% больных. При поражении трех и более лимфатических узлов через 5 лет остаются в живых только 33% больных.

Отдаленные результаты хуже у лиц молодого возраста и у больных с низкодифференцированными опухолями. Примене­ние адъювантного лекарственного лечения позволяет повысить выживаемость больных, особенно пожилого возраста.

Трудоспособность после излечения рака молочной железы быстро восстанавливается. Оценка трудоспособности в значи­тельной мере зависит от условий предстоящего труда. Лица, из­леченные от рака I и II стадий, обычно трудоспособны, но при осложнениях, связанных с проведенным лечением, им может быть предоставлена инвалидность II группы сроком на год, а в последующем они могут быть переведены на 1-2 года на инва­лидность третьей группы.

При отказе от инвалидности женщины могут заниматься лег­ким физическим трудом, исполнять административные, хозяйст­венные обязанности, инженерно-технические работы, выполнять квалифицированные механизированные работы. Запрещена ра­бота в горячих цехах, с органическими красителями, а также тя­желый физический труд.

Больные, излеченные от рака молочной железы III стадии, в течение 2 лет должны находиться на инвалидности II группы, после чего их можно на 2-3 года перевести на инвалидность III группы.

Больные с запущенными формами рака нетрудоспособны, а при прогрессировании процесса нуждаются в постоянном уходе. Им предоставляется первая группа инвалидности.

 Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от ра­ка молочной железы, осуществляют в соответствии со сроками, определенными для больных III клинической группы. Целью диспансеризации является своевременное распознавание мета­стазов и рецидива, а также осложнений, возникающих в резуль­тате лечения.

• Внимание!

Диспансерное наблюдение после излечения от ра­ка молочной железы заключается в клиническом и рентгенологическом обследовании зон возможного метастазирования.

Во время контрольных осмотров необходимо опросить жен­щин о наличии:

•  болевых ощущений в костях, особенно в позвоночнике, ребрах, костях таза,

•    головной боли,

•    кашля,

•    неопределенных болевых ощущений в правом подреберье,

•    снижении аппетита, похудании.

Подлежат осмотру и пальпации область послеоперационного рубца, здоровая молочная железа, подмышечные и надключич­ные лимфатические узлы и органы брюшной полости. Особое внимание следует обратить на состояние печени.

Кроме этого необходимо исследовать кровь и мочу, дважды в год проводить гинекологическое обследование, ежегодно -флюорографию грудной клетки и маммографию здоровой мо­лочной железы.

Обязательна консультация гинеколога, особенно женщин, получающих тамоксифен. Другие исследования следует выполнить в зависимости от жалоб, предъявляемых больной.

Санаторно-курортное лечение возможно на местных ку­рортах через 3-6 мес. после радикального лечения при отсутст­вии данных за рецидив заболевания и благоприятном прогнозе. При этом целесообразна медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия и другие меры, направлен­ные на профилактику и лечение поздних постмастэктомических осложнений, повышение защитных сил организма и лечение сопутствующих заболеваний.