История болезни онкобольной

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Развитие: Рос и развивался в соответствии возрасту.

Условия жизни и труда: удовлетворительные, живет в отдельной квартире со всеми удобствами, питание регулярное, разнообразное с преобладанием белковой и углеводной пищи.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, ВИЧ, туберкулёз, гепатит отрицает.

 Травмы отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курит с 20 лет.

Профессиональные вредности: около 10 лет работал в химической промышленности.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На периодические дискомфортные боли внизу живота, примесь крови в моче с кровяными сгустками.

ЖАЛОБ НА МОМЕНТ ОСМОТРА:

На момент курации больной не предъявляет жалоб.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным в течении 2-ух последних лет, когда впервые появилась примесь крови в моче. При обследовании выявлен камень правой почки до 1,5см. Лечение не проводилось. В декабре эпизод гематурии повторился, и больной обследовался (УЗи и КТ)-выявлено объёмное образование в толще стенки мочевого пузыря до 2см в диаметре, после чего больной был госпитализирован в Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» для дообследования и лечения.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное (адекватен, ориентирован в пространстве и во времени). Положение больного активное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное, повышенного питания, рост 170 см, вес 89 кг. Конституция: гиперстеник.

Кожные покровы: Цвет обычный. Сыпи отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Внутрикожные и подкожные образования отсутствуют.

Видимые слизистые оболочки нормальной окраски, обычной влажности. Высыпаний нет. Ногти правильной формы, обычного цвета, ломкости и исчерченности нет.

Лимфатическая система. У больного затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы – размером с чечевицу, овальной формы, эластичные, подвижные, безболезненные. Заднешейные, переднешейные, надключичные и подключичные узлы не пальпируются. Подмышечные и паховые узлы пальпируются. Подколенные – не пальпируются.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная. Узуры отсутствуют. Грудина, рёбра, трубчатые кости, позвонки, кости таза безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы. Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей нет. Движения в суставах осуществляются в полном объёме. Хруста при активных и пассивных движениях нет. Выпот в суставах отсутствует. Симптом "плавающей льдинки” отрицательный.

Мышцы. Развиты равномерно, умеренно. Тонус мышц сохранён. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.

Пигментация кожи и слизистых оболочек обычная. Форма лица нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Вторичные половые признаки развиты умеренно. Щитовидная железа: при пальпации доли её не прощупываются, узлов нет, перешеек размером 1 см, эластичный, безболезненный, смещается при глотании, пульсация отсутствует.

Система органов дыхания

Тип дыхания – брюшной. ЧДД – 18 в минуту. При пальпации локальная болезненность грудной клетки не выявлена. При сравнительной перкуссии: над симметричными участками лёгких выслушивается ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми лёгочными полями; побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей 2 см, сзади соответствует остистому отростку 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга слева 5 см, справа 4 см.

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЁГКИХ

Линия Справа Слева

1. Парастернальная

2. Срединно-ключичная

3. Переднеподмышечная

4. Среднеподмышечная

5. Заднеподмышечная

6. Лопаточная

7. Околопозвоночная Верхний край 6-ого ребра

Нижний край 6-ого ребра

На 7-ом ребре

На 8-ом ребре

На 9-ом ребре

На 10-ом ребре

Остистый отросток 11-ого

На 7-ом ребре

На 8-ом ребре

На 9-ом ребре

На 10-ом ребре

грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система

Пульс 84 удара в минуту, одинаковый на левой и правой лучевых артериях, правильного ритма. Пульс обычного напряжения, хорошего наполнения, величина и форма его обычные. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях составляет 140/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок положительный, разлитой, обычной силы. Сердечный толчок не выявлен.

Перкуссия сердца. Правая граница относительной тупости располагается на 1.5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье; верхняя – на 3 ребре у левого края грудины. Правая граница абсолютной тупости сердца находится в 4 межреберье у левого края грудины; левая – в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии; верхняя – у левого края грудины на 4 ребре. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены. Патологические тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений правильный, 72 удара в минуту. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительные и патологические тоны, шумы в сердце отсутствуют.

Система органов пищеварения

Глотание свободное. Язык влажный, чистый. Нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Живот увеличен, доступен глубокой пальпации. При пальпации болезненность в эпигастрии не выявляется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Мышечный дефанс отсутствует. При перкуссии: свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации: выслушивается кишечная перистальтика. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул ежедневный.

Тазовые органы

Субъективные данные: Объём диуреза составляет 1500 мл в сутки, отмечается поллакиурия (до 1 раза в час), мочеиспускание безболезненное, макрогематурия (моча окрашивает мочу равномерно в красный цвет). Выделения из уретры, нарушения половой функции отсутствуют.

Больной отмечает постоянные тупые боли в поясничной области справа, иррадиирующие в пах, половой член.

  Объективные данные: Почки в положении больного стоя, лёжа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Перкуссия почек безболезненна с обеих сторон. Область мочевого пузыря не изменена, пальпация над лоном безболезненна.

Нервная система и органы чувств

Память в норме. Головные боли отсутствуют. Обоняние и вкус не изменены. Зрение, слух в норме. Координация движений сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют..

Эндокринная система: масса тела в пределах нормы. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

КТ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ(17.12.2013)

При исследовании мочевыводящих путей: надпочечники обычной формы и размеров. Положение, форма и размеры почек обычные, контуры ровные, четкие. В синусе правой почки определяется конкремент до 1,4 см в поперечном размере. Слева отмечается наличие парапельвикальной кисты до 1 см. ЧЛС и мочеточники на всем протяжении не расширены, конкременты не обнаружены. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Мочевой пузырь расположен типично. По задней стенке мочевого пузыря определяется объемное новообразование, с нечеткими и неровными контурами, мягкотканной  плотности, с максимальной толщиной слоя 2,2 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ; КТ-признаки объемного новообразования мочевого пузыря. Конкремент правой почки. Киста левой почки.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ(29.01.2014)

Печень не увеличена, с ровными контурами, повышенной эхогенности, однородна, внутрипеченочные протоки не расширены. В 6 сегменте киста 12.7 мм.

Желчный пузырь не увеличен,с тенки до 3мм, желчь анэхогенная, конкременты не определяются. Воротная вена 10мм. Холедох 3мм.

Поджелудочная железа не увеличена, с ровным контуром, повышенной эхогенности, однородна по структуре. Вирсунгов проток не определяется. Селезенка не увеличена, однородна.

Почки по размерам не изменены, с ровными контурами.  Паренхима неравномерная, изоэхогенная до 13мм. ЧЛС не расширена. В левой почке в с/ч киста до 13мм, камни не определяются. Лоханка расширена до 20мм, чашечки до 15мм, в/3 мочеточник до 6мм. В правой почке ЧЛС не расширена, в н/ч скопление камней у паренхимы до 14мм, в н/ч до 10мм.

Мочевой пузырь заполнен не туго, контур неровный, в области шейки определяется гипоэхогенное образование 39х21мм, с инвазией в стенку м/пузыря.

Простата(абдом) объем 29см3 со смешанной эхогенностью, неоднородная. С множественными петрификациями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе. Киста печени и левой почки. МКБ, камни правой почки.ДГПЖ.

ЦИСТОСКОПИЯ 31.01.14(СМОТРОВАЯ).

Отмечена выраженная болезненность при исследовании. Цистоскоп с затруднением по уретре введен в мочевой пузырь. При осмотре слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета, складчатая, в зоне треугольника Льето с переходом на левую боковую стенку отмечается инфильтративная опухоль с буллёзными разрастаниями и частичными некротизированными участками. Устья мочеточников расположены типично; не дифференцируются. Камней в мочевом пузыре не обнаружено.

РЕКОМЕНДАЦИИ: продолжить АБ терапию.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МАЛОГО ТАЗА.

(05.02.2014)

На серии МР-томограмм малого таза, выполненных в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях, а также в режиме STIR, определяется мочевой пузырь, в проекции левой и задней стенок которого определяется опухолевидное образование: по левой стенке размерами 35х13х29мм, в проекции задней стенки 48х24мм.

Капсула мочевого пузыря в описанных отделах нарушена, имеется распространение опухоли на паравезикулярную клетчатку слева, в последней имеется отек и выпот. Умеренный выпот имеется также пресакрально. Предстательная железа не увеличена, в структуре железы-без особенностей. Прямая кишка-с гладкими стенками, пластична, не изменена. Увеличенных лимфатических узлов в малом тазу не обнаружено. В крестце очаговой патологии не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МРТ – картина рака мочевого пузыря с поражением левой и задней стенок и распространением на паравезикулярную клетчатку.

Лабораторные   и  другие   методы   исследования.

ЭКГ от 10.02.2014

RR = 0,56 сек

PQ = 0,16 сек

QRS = 0,094 сек

QT = 0,36 сек

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 107 ударов  в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца, нагрузка на л.ж и п.п.

1.(10.02.2014) Общий анализ крови:
Дата Эр(*10 /л) Hb(г/л) L(*10 /л) Э П С Л М СОЭ(мм/час)
10.02 4.78 128 3.3 4 1 62 24 9 40

2.(10.02.2014)Биохимическое исследование крови (10.02):
Креатинин 102 мкмоль/л
Мочевина                                                          3.6                                                            мМ/л Билирубин общий  3 мкМ/л
Глюкоза                                                       6.40                                                               мМ/л

3.Общий анализ мочи (10.02):
Плотность                                            1.020                                   

Цвет жёлтый
Реакция – кислая
Прозрачность мутная                                         
Белок  0.26 г/л
Сахар – 0
Пл. эпит. – 2-3 в 1 п.з.
L  20-40 в 1 п.з.
Эр 30-40 в 1 п.з.
4. Группа крови (15.02):
АВ(4)
Rh +
5. Реакция Вассермана (10.02): отрицательная
6. Анализ на ВИЧ (10.02): отрицательный
7. Электрокардиограмма (10.02):

Рентгенография органов грудной клетки:от 31.01.2014.

Легкие без явных очаговых инфильтративных изменений. Корни не расширены. Диафрагма четкая, синусы свободные. Аорта без особенностей. Сердце в пределах нормы.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ.

10.02.14

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т тела 36.5. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Дыхание проводится во все отделы, без хрипов. ЧДД 16 в мин. ЧСС 72 уд/мин. АД 135/85. Язык влажный не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное 5-8 в сутки. Рези, болей при мочеиспускании нет. Моча со слов больного обычного цвета, без патологических примесей.

14.02.14

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т тела 36.7. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Дыхание везикулярное  проводится во все отделы, без хрипов. Тоны сердца ритмичные, ЧДД 16 в мин. ЧСС 72 уд/мин. АД 135/85. Язык влажный не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное 5-8 в сутки. Рези, болей при мочеиспускании нет. Моча со слов больного обычного цвета, без патологических примесей. Диурез достаточный, дизурии нет.

 

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб (На периодические дискомфортные боли внизу живота, примесь крови в моче с кровяными сгустками.);

-истории заболевания (Считает себя больным в течении 2-ух последних лет, когда впервые появилась примесь крови в моче. При обследовании выявлен камень правой почки до 1,5см. Лечение не проводилось. В декабре эпизод гематурии повторился, и больной обследовался (УЗи и КТ)-выявлено объёмное образование в толще стенки мочевого пузыря до 2см в диаметре, после чего больной был госпитализирован в Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» Настоящее ухудшение началось 28 января 2014 года, когда появились вышеотмеченные жалобы);

- истории жизни больного (курит с 1990 г., сейчас по 1/2 пачки в день);

- данных лабораторных методов исследования (в общем анализе крови от 10.02: Hb 128 г/л, Лейкоциты 13.8 тыс/мкл, СОЭ 40 мм/час; в общем анализе мочи от 10.02: Эр. более 40 в 1 п.з.);

- данных специальных методов исследования ;Цистоскопия (11.02): При осмотре слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета, складчатая, в зоне треугольника Льето с переходом на левую боковую стенку отмечается инфильтративная опухоль с буллёзными разрастаниями и частичными некротизированными участками.  Заключение: признаки cancer мочевого пузыря Т1, тотальное поражение). МРТ малого таза(05.02.2014) На серии МР-томограмм малого таза, выполненных в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях, а также в режиме STIR, определяется мочевой пузырь, в проекции левой и задней стенок которого определяется опухолевидное образование: по левой стенке размерами 35х13х29мм, в проекции задней стенки 48х24мм.

Капсула мочевого пузыря в описанных отделах нарушена, имеется распространение опухоли на паравезикулярную клетчатку слева, в последней имеется отек и выпот. Увеличенных лимфатических узлов в малом тазу не обнаружено.  ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МРТ – картина рака мочевого пузыря с поражением левой и задней стенок и распространением на паравезикулярную клетчатку.

можно сформулировать клинический диагноз:

-основной: cancer мочевого пузыря, стадия Т2b-3 Nх Мо;

-осложнение основного заболевания: макрогематурия;

-сопутствующий: МКБ. Хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Дифференциальный диагноз

Опухоли мочевого пузыря необходимо дифференцировать с туберкулёзными или сифилитическими опухолеподобными грануляциями в мочевом пузыре, туберкулёзными и простыми язвами мочевого пузыря, с хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом, узелковым периартериитом мочевого пузыря. Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочевого пузыря. Для диагностики требуется всестороннее обследование больного, прежде всего пальцевое обследование прямой кишки.

  Для туберкулёзного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки, обнаруживаемые при цистоскопии: появление в мочевом пузыре рядом с устьем поражённого мочеточника туберкулёзных бугорков, язв, рубцовых втяжений, зияние и деформация мочеточникового устья. Бывает трудно отличить грануляционные разрастания при туберкулёзе от опухоли мочевого пузыря. В таких случаях необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

1.Режим:палатный
2.Стол №15
3р-р Рингер 400.0 + но-шпа 4.0, в/в кап.
4. Na Cl 0.9% 400.0+ Панангин 20.0, в/в кап.+Vit C 10.0, в/в кап. Платифиллин 2.0
5.Папаверин 4.0

6.Цефиксим  200 мг * 2р
6.Баралгин 5.0 в/м